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Nom

Prénom

Date de l'accident

Lieu de l'accident ou NPA et endroit. (Par exemple : atelier, rue)

Personnes impliquées

Existe-t-il un rapport de police ?

Si accident professionnel, quels sont équipements, véhicules, ou produits utilisés ?

Si accident non professionnel, a quelle date l'employé a-t-il travaillé pour la dernière fois à l'entreprise ?

Quel est le motif de l'absence de l'employé suite à cette dernière dernière période de travail à l'entreprise ?

Parties du corps atteinte et type de lésion :

Le travail a-t-il été interrompu à la suite de l'accident ?

Si oui, depuis quand ?

Cocher en cas de durée probable d'incapacité de travail suppérieure à un mois.

Le travail a été repris le

A temps plein

A temps partiel

Les premiers soins ont étés effectuées par : (médecin, hopital, clinique)

A quelle date ont étés effectués les premiers soins ?

Quelle est la suite du traitement ?

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